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08.03.2007  -  Quando il cuore fa le bizze

Milioni di persone nel mondo accusano in un momento della loro vita irregolarità del battito cardiaco.
La maggior parte di tali episodi , definiti aritmie, sono benigni e colpiscono la popolazione sana in assenza di cardiopatia.
Talvolta tuttavia i disturbi del ritmo possono essere severi o fatali; in tali casi ciò che è determinante è il tipo di cardiopatia che è presente nella maggioranza dei casi.
Le aritmie gravi sono la causa dell’arresto circolatorio che porta alla morte improvvisa; tale drammatico evento è tuttora frequente (50.000 decessi all’anno solo in Italia) ma si sta riducendo grazie alle attuali possibilità diagnostiche e alle terapie recentemente introdotte.

PERCHE’ LE ARITMIE

Il ritmo del cuore normalmente nasce ed è regolato dal Nodo del Seno, struttura posta nell’atrio destro che genera impulsi elettrici che si diffondo, attraverso il sistema di conduzione, agli atri e i ventricoli con intervalli di tempo ben definiti. Tale attività elettrica determina la contrazione delle camere cardiache adeguatamente temporizzata per mantenere una valida circolazione del sangue.
Le aritmie possono nascere dall’ alterato funzionamento del Nodo del Seno, del sistema di conduzione oppure dal fatto che altre zone del cuore , normalmente inattive, generano un ritmo proprio sostituendo il nodo del seno nel governo della attività cardiaca.

LE ARITMIE PIÙ FREQUENTI

  • BATTITI PREMATURI O EXTRASISTOLI: È l’aritmia più frequente , è benigna ; è la contrazione cardiaca determinata da un singolo battito anomalo originato dagli atrii o dai ventricoli. E’ avvertita generalmente come “battito mancante” o non avvertita.
  • FIBRILLAZIONE ATRIALE: E’ un ritmo che origina negli atrii e comporta una frequenza cardiaca per lo più elevata e ad andamento irregolare. Pur non essendo pericolosa per la vita può determinare scompenso cardiaco e si accompagna ad un maggiore incidenza di embolie cerebrali o periferiche rispetto alla popolazione senza aritmia.
  • BRADICARDIA: ritmo lento (minore di 50 battiti al minuto) ma generalmente regolare, è causato dal malfunzionamento del nodo del seno o da rallentamenti o blocchi nel sistema di conduzione. Può non provocare disturbi o determinare stanchezza, mancanza di respiro, vertigine o perdita di coscienza.
  • TACHICARDIA: ritmo accelerato, superiore a 100 battiti al minuto, regolare. Può essre l’espressione di un normale adattamento del cuore ad un maggiore lavoro o essere un ritmo anomalo, talora molto veloce ( anche superiore a 200 battiti al minuto ) e che origina negli atrii o nella giunzione atrio-ventricolare ( tachicardia parossistica). Come vedremo in seguito può originare anche dai ventricoli. Si può manifestare in modi diversi come palpitazioni, senso di testa confusa, vertigini e svenimento.
  • ARITMIE VENTRICOLARI: sono le aritmie più pericolose che richiedono un rapido ed importante impegno sia valutativo che terapeutico.
La Tachicardia ventricolare è caratterizzata da frequenza elevata per lo più maggiore di 170\m’ con severa compromissione della capacità di pompa del cuore e conseguente ipotensione  o collasso. Raramente insorge in cuori sani ed è per lo più espressione di una severa cardiopatia.
Essa va adeguatamente trattata al momento dell’ insorgenza e prevenuta successivamente poi chè può degenerare in fibrillazione ventricolare.
La fibrillazione ventricolare è l’aritmia causa della morte improvvisa in quanto determina una frequenza così elevata che i ventricoli entrano in spasmo e perdono totalmente la funzione di pompa.Non ha possibilità di interrompersi spontaneamente come altre aritmie ed è letale nel giro di pochi minuti.
Può essere la manifestazione più grave di una cardiopatia già nota nel paziente oppure complicare l’esordio di una nuova cardiopatia come ad esempio nell’infarto miocardio acuto.
Le manovre di rianimazione cardiopolmonare sono efficaci per mantenere le funzioni vitali per un certo tempo ma l’unica terapia risolutiva della fibrillazione ventricolare è la defibrillazione elettrica; tale tecnica, di semplice e rapida esecuzione, è infatti in grado di interrompere l’aritmia con una scarica elettrica erogata sul torace.

ARITMIE: COSA FARE

Quando un paziente presenta sintomi di sospetta origine aritmica o ha una aritmia presente, è necessario rispondere ad alcuni quesiti e porre in atto gli accertamenti necessari per giungere alla terapia più adatta per “quel” paziente.
  1. Stabilire il tipo e la severità del disturbo del ritmo e dei sintomi che lo accompagnano: Elettrocardiogramma di base, Elettrocardiogramma dinamico secondo Holter,elettrocardiogramma sotto sforzo, Studio elettrofisiologico.
  2. Stabilire se e quale cardiopatia è presente ,valutare che significato ha l’aritmia in tale contesto e ricercare la migliore  terapia per il tipo di cardiopatia presente: ecocardiogramma, scintigrafia miocardia, risonanza magnetica cardiaca,   coronarografia.
  3. Ricercare malattie di altri organi che possono causare o facilitare le aritmie( tiroide, patologie polmonari croniche), alterazioni dei sali del sangue (potassio, magnesio).
  4. Valutare le terapie già in corso per la cardiopatia o per altre patologie che possono avere un potenziale aritmogeno.

Al termine di tale percorso si hanno tutti gli elementi per scegliere la terapia più adeguata alle condizioni del paziente.




LA TERAPIA: MEZZO SECOLO DI PROGRESSI

Oggi tutte le aritmie possono essere curate ma fino a 50 anni fa si sapeva poco sui disordini del ritmo e difficilmente il medico poteva confermare oggettivamente il suo sospetto diagnostico basandosi soltanto sull’ECG, la radiografia del torace e sui dati desunti dalla visita del paziente.
Dal punto di vista terapeutico poi le uniche armi erano la digitale e la chinidina.
Le tappe fondamentali dello sviluppo diagnostico e terapeutico della aritmologia si collocano negli anni ‘60-’70 con l’applicazione della rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione elettrica all’arresto cardiaco, con la realizzazione del pacemaker dapprima temporaneo e poi definitivo , con la monitorizzazione continua dell’ECG tramite l’Holter.
Attualmente il bagaglio terapeutico per le aritmie è ampio e completo; esso si basa su:
  1. Terapia della cardiopatia di base e rigorosa applicazione dei principi di prevenzione cardiovascolare sia primaria che secondaria.
  2. Terapia farmacologica: esistono farmaci antiaritmici discretamente efficaci in numerose aritmie anche se non privi di effetti collaterali importanti; tuttavia il loro impiego nelle aritmie più pericolose ha dato risultati deludenti.
  3. Terapia elettrica:
    • Pacemaker: può essere temporaneo per le situazioni di urgenza o permanente. Il pacemaker permanente è un piccolo apparecchio di circa 20 g. costituito da una batteria che alimenta circuiti elettronici ed una memoria computerizzata; è collegato al ventricolo destro o all’atrio destro (pacemaker monocamerale) o ad ambedue (pacemaker bicamerale) attraverso uno o due elettroconduttori (elettrocatetere) che trasmettono gli impulsi generati dall’apparecchio. Viene applicato sottocute con un piccolo intervento in anestesia locale ed ha lo scopo di mantenere efficacia la frequenza cardiaca quando quella spontanea è troppo lenta. E’ pertanto indicato in tutte le condizioni con spiccata bradicardia ed in altre particolari situazioni. Le funzioni del Pacemaker sono oggi molto complesse che vengono sfruttate in presenza di particolari tipi di aritmie.
    • Cardioversore-Defibrillatore Impiantabile (CDI): è simile al Pacemaker di cui esercita tutte le funzioni ed è inoltre in grado di riconoscere ed interrompere automaticamente le aritmie ventricolari severe con una scarica elettrica a bassa energia o con particolari modalità di stimolazione il tutto attraverso l’elettrocatetere posizionato in ventricolo destro. In altre parole questo presidio esegue dall’interno ciò che è possibile fare dall’esterno con la defibrillazione impiegando energie molto minori. La tecnica di impianto è poco più complessa di quella del pacemaker e richiede anche una breve anestesia generale. E’ la terapia più efficace per prevenire la morte improvvisa e pertanto l’impianto del CDI è indicato nei pazienti che hanno già presentato severe aritmie ventricolari o un arresto cardiaco e in quelli che, in base determinate caratteristiche, vengono riconosciuti ad alta rischio di morte improvvisa.
    • Terapia di resincronizzazione cardiaca: è l’ultima nata fra le tecniche di stimolazione ed è indicata in presenza di severo scompenso cardiaco. In tale condizione viene in determinati casi persa la normale coordinazione di contrazione fra i due ventricoli e fra le pareti del ventricolo sinistro. La terapia di resincronizzazione cerca di ovviare a tale problema stimolando sia il ventricolo destro che il sinistro; ciò richiede , rispetto al pacemaker usuale, il posizionamento di un terzo elettrocatetere all’interno di una delle vene del cuore che decorrono sulla superficie esterna del ventricolo sinistro. Ciò comporta una procedura più complessa e prolungata rispetto al pacemaker tradizionale. Nei pazienti con le caratteristiche precedentemente descritte tale tipo di stimolazione può essere implementato con la funzione di cardioversore-defibrillatore.
    • Ablazione transcatetere: ha lo scopo di eliminare radicalmente l’aritmia “ bruciando” con l’erogazione di energia a radiofrequenza la piccola zona di cuore dove nasce l’aritmia. E’ una procedura che viene eseguita in laboratorio di elettrofisiologia in blanda sedazione e richiede il posizionamento temporaneo di due o più elettrocateteri con caratteristiche specifiche. Possono essere trattati molti tipi di aritmie sia atriali che ventricolari; la percentuale di successo è variabile a seconda della aritmia trattata e del tipo di cardiopatia; le indicazioni vanno valutate caso per caso.


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